Trauma: Apenas hay diferencias por la entrada del clavo salvo la cojera

Surgical approaches to intramedullary nailing of the tibia: Comparative analysis of knee pain and functional outcomes.

Bakhsh WR, Cherney SM, McAndrew CM, Ricci WM, Gardner MJ

Injury. 2016 Jan 18. pii: S0020-1383(15)00846-3. doi: 10.1016/j.injury.2015.12.025. [Epub ahead of print]

Abstract 

INTRODUCTION:

Post-operative knee pain is common following intramedullary nailing of the tibia, regardless of surgical approach, though the exact source is controversial. Historically, the most common surgical approaches position the knee in hyperflexion, including patellar tendon splitting (PTS) and medial parapatellar (MPP). A novel technique, the semi-extended lateral parapatellar approach simplifies patient positioning, fracture reduction, fluoroscopic assessment, and implant insertion. It also avoids violation of the knee joint capsule. However, this approach has not yet been directly compared against the historical standards. We hypothesised that in a comparison of patient outcomes, the semiextended approach would be associated with decreased knee pain and better function relative to knee hyperflexion approaches.

METHODS:

A trauma patient database from a Level I centre was queried for patients who underwent intramedullary nailing of the tibia between 2009 and 2013. Patients were surveyed for knee pain severity (NRS scale 1 to 10) and location, and completion of the Lysholm Knee Scale (LKS). Data was compared between the semi-extended lateral parapatellar, medial parapatellar, and tendon splitting groups regarding knee pain severity, location, total LKS, and individual knee function scores from the Lysholm questionnaire. Pre-hoc power analysis determined the necessary sample size (n=34). Post-hoc analysis utilised two-way ANOVA analysis with a significance threshold of p<0.05.

RESULTS:

Comparison of knee pain severity between the groups found no significant difference (p=0.69), with average ratings of: semi-extended (3.26), DTR (3.59), and PRM (3.63). Analysis found no significant differences in total LKS score (p=0.33), with average sums of: semi-extended (75.97), MPP (77.53), and PTS (81.68). Individual knee function scores from the LKS were similar between the groups, except for limping, with MPP being significantly worse (p=0.04). There was no significant difference in knee pain location (p=0.45).

CONCLUSION:

In this adequately-powered study, at minimum 1 year follow-up there were no significant differences between the 3 approaches in knee pain severity, location, or overall function. The three were significantly different in post-operative limping, with medial parapatellar having the lowest score. The semi-extended lateral parapatellar approach vastly simplifies many technical aspects of nailing compared to knee hyperflexion approaches, and does not violate the knee joint.

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Métodos quirúrgicos en el enclavado intramedular de la tibia: Análisis comparativo del dolor de rodilla y de los resultados funcionales. 

INTRODUCCIÓN 

El dolor postoperatorio de rodilla es común después del enclavado intramedular de la tibia, independientemente del abordaje quirúrgico, aunque el origen exacto es objeto de controversia. Por lo general, la rodilla se pone en hiperflexión en los abordajes quirúrgicos más comunes, como es el caso de la sección del tendón rotuliano (STR) o del pararrotuliano medial (PRM). Una nueva técnica, el abordaje pararrotuliano lateral con la rodilla en semiextensión, simplifica la colocación del paciente, la reducción de la fractura, la evaluación fluoroscópica y la inserción del implante. También evita la violación de la cápsula articular de la rodilla. Sin embargo, este abordaje todavía no se ha comparado directamente con los estándares históricos. Nuestra hipótesis es que, en una comparación de los resultados de los pacientes, el abordaje en semiextensión se asocia con una disminución de dolor y una mejor función con respecto a los que se basan en la hiperflexión de la rodilla. 

MÉTODOS

Se consultó una base de datos de pacientes de trauma de un centro de Nivel I sobre los pacientes que se sometieron a un enclavado intramedular de tibia entre 2009 y 2013. Los pacientes fueron preguntados por la intensidad del dolor de rodilla (en una escala NRS de 1 a 10) y su localización, y se les solicitó la cumplimentación de la escala de Lysholm de rodilla (LKS). Los datos fueron comparados entre los grupos del abordaje pararrotuliano lateral en semiextensión, el medial parapatellar y el de sección longitudinal del tendón en relación con la intensidad del dolor de rodilla, su localización, la escala LKS total y las puntuaciones individuales de la función de la rodilla del cuestionario de Lysholm. El análisis del poder pre-hoc determinó el tamaño de muestra necesario (n = 34). El análisis post-hoc utilizó el análisis ANOVA de dos vías con un umbral de significación de p<0,05. 

RESULTADOS

La comparación de la intensidad del dolor de rodilla entre los grupos no mostró diferencias significativas (p = 0,69) con las puntuaciones medias siguientes: semi-extendido (3.26), STR (3.59) y PRM (3,63). El análisis no encontró diferencias significativas en la puntuación total de LKS (p = 0,33), con las cantidades medias siguientes: semiextendido (75.97), STR (77.53) y  DTR (81.68). Las puntuaciones individuales de la función de la rodilla de los LKS fueron similares entre los grupos, a excepción de la cojera en MPP que fue significativamente peor (p = 0,04). No hubo diferencia significativa en la localización del dolor de rodilla (p = 0,45).

CONCLUSIONES

En este estudio de poder estadístico adecuado con un mínimo de 1 año de seguimiento no hubo diferencias significativas entre los tres abordajes en cuanto a la gravedad del dolor de rodilla, su localización o la función global. Los tres eran significativamente diferentes en la cojera posoperatoria con la puntuación más baja en el abordaje pararrotuliano medial (PRM). El abordaje pararrotuliano lateral en semiextensión simplifica enormemente muchos aspectos técnicos del enclavado en comparación con los abordajes de rodilla en hiperflexión además de que no viola la articulación de la rodilla.